Анатомо физиологические особенности костно мышечной системы у детей. Семиотика поражений и заболеваний костно мышечной системы. Лекция для студентов 3 курса 2 го медицинского факультета Крымский государственный медицинский университет им. С. И. Георгиевского Кафедра пропедевтики педиатрии
Костная система ЭМБРИОГЕНЕЗ Закладка и формирование костной ткани начинается с 5 ой недели гестации из мезодермы, когда из недифференцированных мезенхимальных клеток образуются остеобласты. Первичную основу скелета составляет хрящевая ткань, которая после рождения постепенно заменяется костной тканью. В процессе образования костной ткани выделяют два альтернативные пути остеогенеза: 1. Дермальный (соединительнотканный): кости черепа, кости лица, кости нижней челюсти. 2. Хондральный (хрящевой) – все остальные кости.
Костная система ЭМБРИОГЕНЕЗ В процессе остеогенеза выделяют 3 стадии: 1. Формирование белкового матрикса – эта стадия наиболее интенсивного анаболического процесса, во время которого образуется белковая основа костной ткани. Регулируется гормонами (тироксин, СТГ, инсулин, паратгоромон), обеспечивается достаточным количеством белка и витаминов А, С и группы В. 2. Формирование центров крисстализации гидроксиаппатита с дальнейшей минерализацией остеоида. На этой стадии большое значение имеет достаточное и сбаласированное обеспечение организма микроэлементами(фтор, марганец, цинк, медь) и витамином Д, Обе стадии регулируются также мышечным тонусом и движениями.
Костная система ЭМБРИОГЕНЕЗ В процессе остеогенеза выделяют 3 стадии: 3. Перемоделирование постоянного самообновления кости, которое регулируется паращитовидными железами и зависит от обеспечения витамином Д. Нормальное течение 3 стадии обеспечивается соответствующим уровнем кальция в крови.
Диафизы трубчатых костей к моменту рождения ребёнка представлены костной тканью, тогда как преобладающее большинство эпифизов, все губчатые кости кистей и части стопы состоят из хрящевой ткани. Последовательность появления точек окостенения после рождения достаточно определенная, и, вместе с развитием зубов, характеризует уровень биологического развития и называется КОСТНЫМ ВОЗРАСТОМ
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Костно суставная система у детей имеет ряд особенностей, обусловленных незрелостью этой системы, ее развитием и совершенствованием. Кости грудных детей содержат относительно больше воды и меньше минеральных веществ, чем костная ткань более старших детей и взрослых. Этим объясняется податливость, некоторая эластичность костей у маленьких детей, что обусловливает их меньшую ломкость и в то же время способность легко деформироваться под влиянием длительных механических воздействий.
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Развитие скелета у детей характеризуется постепенным изменением пропорций тела: чем ребенок младше, тем размеры головы у него относительно туловища больше. С возрастом это соотношение приближается к пропорции тела взрослого человека. У новорожденного и детей первых месяцев жизни позвоночник лишен физиологических искривлений, типичных для более старших детей и взрослых. Суставы у детей раннего возраста отличаются некоторой избыточной подвижностью из за слабости связочного аппарата и мышц.
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Процесс костеобразования в грудном возрасте может легко нарушаться (при рахите и других обменных расстройствах, синдроме нарушенного пищеварения и всасывания), что проявляется остановкой роста костей, признаками остеомаляции, остеоидной гиперплазии, переломов костей, остеопороза и др. Этим объясняется вторичное поражение костно суставной системы у детей, часто в связи с каким либо тяжелым соматическим заболеванием.
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Первичное поражение костной системы и суставов можно обнаружить уже при рождении ребенка как проявление наследственного заболевания, эмбриопатии или фетопатии. Они часто сочетаются с пороками развития нервной системы и внутренних органов, аномалиями обмена веществ.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Жалобы и анамнестические данные Боль в костях и суставах часто сопутствует поражениям опорно двигательного аппарата ребенка. Учитывается локализация боли (в костях, суставах, в близлежащих тканях), ее характер и интенсивность (острая, тупая, ноющая, приступообразная, постоянная и т. д.), факторы, способствующие ее усилению или появлению (ходьба, бег, другие физические нагрузки, положение тела, изменение погоды и т. д.). в какое время суток боль особенно интенсивна (днем, ночью). какие факторы ослабляют или снимают боль (тепло, покой, лекарственные средства и пр.).
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Жалобы и анамнестические данные При оценке жалоб на боль в суставах необходимо учитывать следующее: а) артральгии, возникающие при воспалении суставов, характеризуются спонтанностью, наибольшей выраженностью по утрам и во второй половине ночи, ослаблением к вечеру; б) боль при дегенеративно дистрофических поражениях суставов - тупая, ноющая, усиливается при статических и механических нагрузках; в) артральгии, возни кающие при ходьбе по неровной поверхности, по лестнице, а также при длительном стоянии, типичны для поражения субхондральной пластинки и хряща; г) боль при определенных движениях характерна для бурситов, тендовагинитов, периартритов;
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Жалобы и анамнестические данные При оценке жалоб на боль в суставах необходимо учитывать следующее: д) сифилитический артрит сопровождается «ночной» болью; е) ревматические и другие аллергические боли в суставах исчезают после приема препаратов пиразолонового ряда и салицилатов; ж) у детей невропатов артральгии отличаются кратковременностью, но значительной выраженностью (боль жгучая, режущая, мигрирующая); з) при ущемлении «суставной мышцы» возникает острая, рецидивирующая боль (каждый приступ соответствует блокаде сустава); и) боль в суставах, обусловленная хроническими очагами инфекции, после устранения последних обычно проходит.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Боль в костях является следствием поражения самой костной ткани и надкостницы (при переломах, оститах, периоститах, остеопорозе и т. д.) либо выраженных сосудистых нарушений в костях. Переломы сопровождаются очень интенсивной болью, усиливающейся при активных и пассивных движениях. У больных остеопорозом и остеонекрозом истончаются и повреждаются костные трабекулы, поэтому при длительной ходьбе или продолжительном стоянии возникает боль в костях. При нарушении (истощении) функции костного мозга и кровообращения кости (например, при лейкозах) возникает ноющая, тупая боль, которая может усиливаться при резких толчках, кашле, чихании. Анализируя жалобы больного и анамнез его болезни, врач выясняет время начала заболевания, связь его возникновения с наследственныни влияниями, очагами инфекции, общими соматическими, эндокринными, нервными и инфекционными заболеваниями, с травмами и другими воздействиями.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Осмотр и пальпация При осмотре обращают внимание на соответствие роста ребенка его возрасту, пропорции тела, в частности на соотношение размеров головы и всего тела, головы и длины конечностей, туловища и конечностей, лицевой и мозговой частей черепа. Если у взрослого голова составляет 1/8 длины тела, то у 12 летнего ребенка – 1/7, у 6 летнего 1/6, у 2 летнего – 1/5, у новорожденного 1/4. При обследовании головы определяют окружность ее, а при необходимости линейные размеры черепа. В норме различают три формы черепа (в зависимости от соотношения поперечного и продольного диаметров): узкий (долихоцефалия), средний (мезокрания) и широкий (брахикрания). Окружность головы при рождении в норме равна 34 35 см, к концу года достигает 45 46 см, к 6 годам – 50 51 см (у девочек окружность головы несколько больше, чем у мальчиков). У новорожденных (особенно недоношенных) лицевая часть черепа по отношению к мозговой развита значительно меньше, чем у взрослых.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Малый родничок (между затылочной и теменными костями) к рождению у большинства детей уже закрыт (у 20 % детей он закрывается в 3 4 мес). Боковые роднички (между затылочной, теменными и височной костями) к моменту рождения обычно закрыты, лишь у некоторых детей они закрываются в первые 1 2 мес после рождения. Большой родничок (в месте соединения теменных и лобной костей) у новорожденного ребенка ромбовидной формы. Размеры его при рож дении 2, 5 X 3 см (измерять его надо не из угла а угол, а от стороны к стороне ромба). Закрывается он у некоторых детей к 10 11 мес, чаще к 15 16 мес жизни. При гипервитаминозе D, микроцефалии и краниостенозе большой родничок закрывается преждевременно. При гидроцефалии, кондродистрофии, микседеме, рахите закрытие большого и других родничков, а также швов черепа (стреловидного и ламбдовидных) значительно запаздывает. Одновременно обнаруживается увеличение размеров большого и малого родничков, размягчение костных краев их.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ У новорожденного ребенка зубов обычно нет. Они прорезываются попарно с 6 мес: на 6 7 м месяце появляются 2 нижних средних резца, на 8 9 м 2 верхних средних резца, на 9 10 м еще 2 верх них боковых резца, на 11 12 м 2 нижних боковых резца. К концу первого года жизни у ребенка должно быть 8 молочных зубов. К двум годам у ребенка должно быть 20 молочных зубов. Чтобы определить число молочных зубов, которое должен иметь ребенок в возрасте 6 24 мес, можно воспользоваться простым расчетом: из числа месяцев жизни вычесть 4 (например, в 14 мес ребенок должен иметь 14 4 = 10 зубов). С 5 6 лет начинают прорезываться постоянные зубы в такой последовательности: в 5 6 лет первые постоянные большие коренные зубы (моляры); в 6 7 лет средние резцы; в 7 лет боковые резцы, в 9 лет первые малые коренные зубы (премоляры); в 9 10 лет клыки; в 10 лет вторые малые коренные зубы; в 11 12 лет вторые постоянные большие коренные зубы; в 18 25 лет третьи постоянные большие коренные зубы (зубы «мудрости»).
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Существуют различные врожденные аномалии развития костного остова головы: резкая асимметрия лица, микрогнатия (недоразвитие нижней челюсти), макрогнатия (чрезмерное развитие нижней челюсти), высокое «готическое» нёбо, расщепление верхней челюсти, диспластический рост зубов, нарушение прикуса, расширенная и уплощенная переносица, гипертелоризм (увеличение размеров между глазницами), брахиоцефалия (уплощение черепа в переднезаднем направлении), скафоцефалия" (уплощение черепа в латеральном направлении), микроцефалия, макроцефалия, отсутствие участков костной ткани и образование мозговых грыж и др. К приобретенной патологии черепа относятся: переломы свода и основания черепа, периостит, остеомиелит, сифилис костей, опухоли и др. В случае родовой травмы возможно смещение костей черепа с деформацией головы.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ У детей различают три формы грудной клетки: плоскую, цилиндрическую и коническую. Форма грудной клетки определяется во время ее осмотра в профиль и анфас с учетом направления ребер, величины надчревного угла н передней условной линии грудной клетки. Ребра, грудина, ключицы у детей раннего возраста из за незаконченного процесса окостенения мягкие, податливые, особенно при рахите. Именно поэтому форма грудной клетки в этом возрасте под влиянием механических воздействий легко нарушается. Так, при врожденном пороке сердца из за усиленной работы последнего возникает сердечный торб, т. е. видимое выпячивание части грудной клетки в области сердца.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ При остром течении рахита возможны различные деформации грудной клетки. При тугом пеленании ребенка наблюдается сдавление ее с боков, выступание грудины вперед (килеобразная, или «куриная» грудь). Вследствие гипотонии мышц живота в; сочетании с метеоризмом возникает поперечная борозда Филатова Гаррисона, т. е. западение грудной клетки в местах прикрепления диафрагмы (по окружности). Воронкообразная деформация грудной клетки («грудь сапожника») возможна при тяжелом течении острого рахита, врожденном стридоре. Чаще она является следствием аномалии развития грудины.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Асимметрия грудной клетки наблюдается при рахите (если ребенок больше лежит на одном боку), хронической пневмонии, аномалиях развитая дыхательной системы, плеврите, пневмотораксе, ателектазах легкого и других заболеваниях. Бочкообразная форма грудной клетки наблюдается при эмфиземе легких, бронхиальной астме. Длительное течение рахита нередко ведет к возникновению «реберных четок» своеобразных утолщений на ребрах вблизи грудины вследствие разрастания остеоидной ткани. Четки легко обнаружить при ощупывании. Если они резко выражены, их можно заметить и при обычном осмотре (особенно у истощенных больных).
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Позвоночник на первом месяце жизни не имеет физиологических изгибов. Они появляются по мере возрастания статических нагрузок на организм развивающегося ребенка: а) на 2 3 м месяце жизни, когда ребенок начинает держать голову, образуется первый шейный изгиб кпереди (шейный лордоз); б) на 6 7 м месяце, когда малыш начинает сидеть, формируется выпуклость кзади (грудной кифоз); в) на 8 12 м месяце, с появлением возможности стоять и ходить, у ребенка возникает физиологический изгиб поясничного отдела позвоночника кпереди (поясничный лордоз).
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В зависимости от изгибов позвоночника различают несколько форм спины: а) нормальную (при умеренно выраженных физиологических изгибах позвоночника); б) плоскую (функционально неполноценную из за резкого снижения ее рессорной функции) естественные изгибы отсутствуют или выражены очень слабо; в) плосковогнутую грудной кифоз отсутствует, поясничный лордоз хорошо (иногда чрезмерно) выражен; г) круглую грудной кифоз выражен избыточно и частично распространяется на поясничный отдел позвоночника, шейный и поясничный лордозы сглажены; д) кругловогнутую (седлообразную) - грудной кифоз и поясничный лордоз увеличены. У ребенка с круглой и кругловогнутой спиной грудная клетка впалая, живот выпячен, голова наклонена вперед, плечи опущены, лопатки крылообразно отстают. Такая поза отрицательно сказывается на функции внутренних органов, затрудняет нормальное дыхание и кровообращение.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ В норме боковых искривлений позвоночника нет, они появляются при врожденных аномалиях его, а также при различных заболеваниях после рождения (рахит, малая хорея, туберкулез, травма), в результате длительного пребывания ребенка в неправильной позе во время чтения, письма, рисования, физической работы, отдыха в кровати, при неправильном ношении портфеля и одежды. Боковые искривления позвоночника называются сколиозами, сочетание сколиоза с кифозом кифосколиозы могут быть правосторонними, левосторонними, S образными. Боковые искривления возможны в верхней, средней и нижней части позвоночника. При сколиозах наблюдается асимметрия грудной клетки, неравномерное расположение плеч и лопаток, различный уровень стояния сосков.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Конечности ребенка необходимо исследовать в положении лежа и стоя: оценивают их форму, соотношение длины конечностей между собой, а также к общей длине тела, пальпаторно обследуют кости, доступные для ощупывания. При многих врожденных и наследственных заболеваниях (синдромах Баквина-Айгера, Бартенверфера, Мартена- Олбрайта, Моркио, Пайла, Парро, Фанкони Альбертини и др.) наблюдается укорочение в сочетании с искривлением конечностей. К аномалиям развития конечностей относятся: многопалость, брахидактилия, чрезмерно длинные пальцы, синдактилия, полное отсутствие конечностей, кистей, пальцев рук и ног.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ При рахите могут наблюдаться искривления ног в форме буквы или «X» , «браслеты» (локальное увеличение дистальных отделов конечностей), «нити жемчуга» (утолщения на фалангах пальцев). Рахит способствует возникновению плоскостопия. При синдроме Паннера (в связи с асептическим эпифизарным некрозом головки плечевой кости) возможно укорочение одной руки, а при синдроме Пертеса (асептическом субхондральном некрозе головки бедра) - укорочение одной ноги. В некоторых случаях измеряют длину конечностей, а также их окружность (на симметричных уровнях). На почве рахита и врожденных остеопатий может быть искривление голеней во фронтальной или сагиттальной плоскостях.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ При параличе мышц возможны различные деформации стопы: а) плоская стопа (pes planus); б) деформация стопы, при которой стопа и голень образуют угол, открытый кнаружи, а стопа находится в положении пронации (pes valgus); в) деформация стопы с углом открытым кнутри, при которой стопа находится в положении супинация (реs varus); r) деформация стопы, при которой последняя находится в положении постоянного подошвенного сгибания при невозможности тыльного сгибания (pes equinus); д) деформация стопы, при которой последняя находится все время в положении тыльного сгибания при невозможности подошвенного сгибания (pes cakaneus).
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Для определения формы стопы ребенок становится коленями на стул лицом к спинке стула, со свободно свисающими стопами. Для выявления плоскостопия применяется плантография: на поверхности темного линолеума делаются отпечатки подошв стоп, смазанных мелом (для получения стойких отпечатков применяется специальная методика). Различают три степени плоскостопия. Плоскостопие нарушает рессорную функцию стопы и затрудняет возможность длительной ходьбы, ограничивает быстроту движений.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Суставы исследуют в состоянии покоя (лежа, сидя, стоя), при переходе из одного состояния в другое, во время ходьбы. Оценивается положение больного (вынужденное, пассивное или активное). В положении лежа на спине суставы начинают осматривать при разогнутых ногах (если это позволяет состояние больного). Определяют изменения контуров, формы и объема суставов, отклонения нормальной оси (девиация), ненормальное положение конечностей, оценивают окраску кожи, покрывающей суставы, наличие атрофических, рубцовых, узелковых, свищевых, отечных и других изменений в области сустава. Больной сустав тщательно сопоставляется со здоровым. Если поражены оба симметричных сустава, сравнивается степень поражения одного по отношению к другому, оценивается также тяжесть болезни каждого сустава в отдельности.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Изменяется и кожа над суставами: при остром артрите или обострении его она гиперемирована, лоснится, напряжена, при хронических артритах и артрозах- сухая, атрофичиая, иногда шелушится. Суставы, пораженные туберкулезным или сифилитическим процессом, похожи на «белую опухоль» , так кожа над ними бледная, растянутая. Для хронических артритов характерна атрофия близлежащих мышц. Признаком воспаления периартикулярных тканей является утолщение кожной складки в области пораженного сустава (симптом Александрова). При поражении коленного сустава отмечается атрофия чегырехглавой мышцы бедра, определяемая визуально, а также путем. измерения окружности бедра сантиметровой лентой.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ КОСТНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Важное значение имеет исследование суставов во всех возможных активных в пассивных движениях (сгибания, разгибания, отведения. приведения, ротации). Подвижность больного сустава изучается в сопоставлении со здоровым. Ценные сведения о подвижности сустава дает изучение его пассивных движений во всех направлениях с измерением угла сгибания и разгибания конечности (гониометрии) при помощи угломера. При контрактурах, анкилозах, а также спастических парезах и параличах, болевых ощущениях подвижность суставов ограничивается. Чрезмерная подвижность в суставах наблюдается у детей при гипотонии мышц, повреждении капсульно связочного аппарата. При ВРОЖДЕННОМ ВЫВИХЕ БЕДРА исследуется степень разведения ног, согнутых в коленных суставах, в положении ребенка на спине Признаки врожденного вывиха бедра: ограничение угла отведения; асимметрия кожных складок на бедре, симптом соскальзывания, напряжение приводящих мышц бедра, болезненность в момент отведения ноги, укорочение одной из конечностей
А ограничение угла отведения; В укорочение одной из конечностей; С асимметрия кожных складок на бедре
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ У новорожденных мышцы развиты слабо, сохраняют флексорное положение из за недостаточной функции пирамидных и экстрапирамидных путей. В грудном возрасте ребенок начинает держать голову, сидеть, стоять, ползать, ходить, активно реагировать на игрушки и участвовать в доступных для него двигательных играх. Все это благотворно влияет на формирование мышц, развитие их функции. Наоборот, гиподинамия обусловливает гипотрофию и даже атрофию мышц, ослабление их тонуса и силы.
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ К 5 6 годам жизни все мышцы у ребенка развиты уже достаточно хорошо, а в дальнейшем, особенно в подростковом возрасте, отмеча ется быстрое развитие мышечного аппарата, что можно обнаружить даже при обычном осмотре тела. В зависимости от массы мышц туловища и конечностей в период расслабления и во время напряжения различают три степени развития мышц (слабое, среднее, хорошее). Слабое развитие мышц Среднее развитие мышц Хорошее развитие мышц масса мышц туловища и конечностей в покое мала, во время напряжения изменение их объема едва заметно, нижняя часть живота отвисает, нижние углы лопаток расходятся и отстают от грудной клетки мышцы туловища в покое выражены умеренно, а конечностей хорошо, при напряжении мышц отчетливо изменяются их объем и форма мышцы туловища и конечностей в покое выражены хорошо, при напряжении отмечается отчетливый рельеф сокращенных мышц.
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Силу мышцу детей раннего возраста определяют ориентировочно по степени усилия, которое необходимо для противодействия какому либо движению ребенка. У детей школьного возраста сила мышц кисти оценивается при помощи ручного динамометра. Измерение производят 3 раза (с небольшими паузами), регистрируют максимальный результат. Силу мышц у детей дошкольного и школьного возраста можно определить приблизительно и при помощи таких приёмов: а) по силе рукопожатия; б) по возможности поднимать груз посильной тяжести; в) по способности к сопротивлению, которое больной может оказать врачу при сгибании и разгибании конечностей.
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Мышечный тонус - это некоторое остаточное постоянное напряжение скелетной мускулатуры, поддерживаемое импульсацией из мозжечка, красного ядра, бледного и полосатого тела, а также из коры головного мозга. Изменения тонуса мышц могут проявляться как гипотонией, так и гипертонией. На практике мышечный тонус определяется на основании субъективных ощущений, получаемых врачом при пассивном сгибании и разгибании верхних и нижних конечностей (оценивается степень возникающего при этом сопротивления). Кроме того, тонус мышц определяется с помощью ощупывания, оценки их плотности.
АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Возбудимость мышц исследуется при помощи механических и электрических воздействий. Механическая мышечная возбудимость у новорожденных несколько повышена, что проявляется многими двигательными рефлекторными реакциями в ответ на механические раздражители. Электровозбудимость мышц ребенка оценивается методам хронаксиметрии (абсолютные и средние величины хронаксии у детей выше, чем у взрослых). Спонтанная мышечная активность может быть зарегистрирована при помощи актографов и электромиографов. Патологические изменения морфологии и функции мышечной системы разнообразны по своему происхождению и клиническим проявлениям.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Пороки развития мышц чаще проявляются в недоразвитии грудино ключично сосцевидной мышцы, приводящей к кривошее. Нередко наблюдается аномалия развития диафрагмы с образованием диафрагмальной грыжи. Недоразвитие или отсутствие большой грудной, или дельтовидной, мышцы обусловливают деформацию плеча, нарушают его функцию. Однако в некоторых случаях такой порок может остаться незамеченным
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Мышечная атрофия - обратимое или необратимое нарушение трофики мышц с явлениями истончения и перерождения мышечных во локон, значительным уменьшением массы мышц, ослаблением или утратой их сократительной способности. Мышечная атрофия может быть врожденной и приобретенной, первичной и вторичной. Так, атрофия мышц является одним из основных симптомов многих наследственно дегенеративных заболеваний нервно мышечной системы ребенка (амиотрофии Верднига Гофмана, Арана Дюшена, Шарко Мари Тута, миопатии Дюшена, Эрба Рота и др.). Атрофия мышц в раннем детском возрасте возникает при гипотрофии II-III степени из за метаболических нарушений в мышцах, расстройств трофической функции нервной системы, гипокинезии.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Причинами мышечной атрофии у детей могут быть длительная неподвижность ребенка при соматических заболеваниях, иммобилизация конечности, после перелома, гиподинамия в послеоперационный период, хронически протекающие инфекции {туберкулез, дизентерия, энтероколиты и др.), обусловливающие нарушения метаболизма в мышечной ткани. Атрофии подвергаются вначале белые, а затем красные волокна, в них уменьшается количество саркоплазмы. В детском возрасте мышечная атрофия может возникнуть после длительного применения некоторых медикаментозных препаратов. Так, стероидные миопатии появляются после долгого употребления препаратов, содержащих фтор дексаметазона, триамцинолона и др. Стероидные мышечные атрофии обратимы: после отмены препарата они постепенно исчезают.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Мышечная гипертония у здоровых новорожденных является физиологическим состоянием. У детей раннего возраста и старше гипертония мышц, спастический паралич, клонус возникают при родовой травме с внутричерепным кровоизлиянием. Рефлекторная мышечная гипертония наблюдается при столбняке. Миотония своеобразное состояние мышц, при котором резко затруднено расслабление мышц после сильного их сокращения (наруше ние расслабления мышц объясняют изменением проницаемости клеточ ных мембран). При слабых сокращениях мышц миотонической контрактуры не наблюдается. Врожденная миотония называется болезнью Томсена.
СЕМИОТИКА ПОРАЖЕНИЯ МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ Миатония врожденная резко выраженная общая гипотония или полная атония скелетных мышц (болезнь Оппенгейма). При этом заболевании выраженная гипотония мышц сочетается с признаками чрезмерных движений в суставах (гиперэкстензии). Характерна поза «лягушки»: бедра широко отведены в стороны, стопы развернуты кнаружи. Миастения нервно мышечное заболевание с явлениями мышечной слабости и повышенной утомляемости, относящееся к аутоиммунным нарушениям, протекающих с блоком нервно мышечной передачи (у 70 % больных обнаруживают гиперплазию или опухоль тимуса). Заболевание начинается в детстве или в возрасте 20- 30 лет.
Морфологические особенности . К морфологическим особенностям мышечной системы у детей надо отнести меньшую толщину мышечных волокон, относительно большее количество интерстициальной ткани и большее количество округлой формы ядер как в клетках самых мышц, так и в межуточной соединительной ткани. Во внеутробной жизни рост мышечной массы происходит не за счет нарастания числа мышечных волокон, а почти исключительно за счет их утолщения. Эти свойства выражены тем отчетливее, чем младше ребенок.
Мускулатура у новорожденных развита сравнительно очень слабо и по своему общему весу составляет всего лишь 23% веса тела. В течение всего дальнейшего детства вес мышц возрастает значительно сильнее, чем вес других органов; у здорового взрослого относительный вес мускулатуры достигает приблизительно 42% веса тела.
Для детей периода новорожденности и первых месяцев грудного возраста характерна значительная гипертония мышц, наиболее резко выраженная со стороны сгибателей конечностей. У нормальных детей гипертония мышц верхних конечностей обычно проходит к 2-2,5 месяцам, а мышц нижних конечностей - к 3-4 месяцам.
Электровозбудимость нервно-мышечного аппарата у детей первых недель жизни меньше, чем у детей более старших. У детей первых недель жизни при токе силой меньше 5 миллиампер сокращение получается только при замыкании катода (КЗС), у более старших детей - при замыкании и катода (КЗС), и анода (АЗС). Гальваническая возбудимость с 1,5-2-месячного возраста почти сравнивается с таковой у взрослых.
Абсолютные и средние величины хронаксии у детей значительно выше, чем у взрослых. У детей в возрасте до 3 месяцев мышцы и нервы обнаруживают наиболее низкую возбудимость (большая реобаза), что, надо думать, объясняется незаконченностью морфологической структуры нервно-мышечного аппарата. Величины хронаксии у детей в возрасте около 10 лет приближаются к показателям взрослых. Данные отдельных исследователей об особенностях хронаксии у детей сильно расходятся (Вул, Краснова).
Механическая мышечная возбудимость у детей периода новорожденности несколько повышена; в более поздних возрастах наличие карпопедального спазма (перемежающихся тонических судорог в кисти и стопе) и хоботкового феномена говорит о тетании. Положительный лицевой феномен Хвостека в раннем детстве указывает на повышенную механическую возбудимость мышц (тетания), у более старших детей он не имеет столь специфического характера и чаще всего говорит о невропатии.
Мышечная сила у детей с возрастом отчетливо нарастает. Как правило, правая рука у них сильнее левой, мышечная сила у мальчиков несколько больше, чем у девочек.
Одним из основных условий правильного развития ребенка является хорошо сформированная и функционирующая опор нодвигательная система. К моменту рождения структурная диф ференцировка костной системы не закончена. Особенностью костной ткани у детей является то, что эпифизы трубчатых костей, костей кисти и стопы состоят из хрящевой ткани.
Первые ядра окостенения в хрящевой ткани закладывают ся на 7—8й неделе внутриутробного развития эмбриона. После рождения ребенка костный скелет увеличивается, одновремен но перестраивается структура костной ткани. У плода и ново рожденного она имеет волокнистое строение, к 3—4 годам по является пластинчатое строение костей.
Костная ткань детей содержит большее количество воды и ор ганических веществ и меньшее — минеральных веществ. Эти особенности отличают кости ребенка от костей взрослого, они у ребенка более податливы, эластичны при давлении и сгиба нии. Они имеют меньшую хрупкость. В связи с более толстой надкостницей переломы у детей часто бывают поднадкостными.
Рост костей у них происходит благодаря хорошему кровоснаб жению. После появления точек окостенения удлинение костей происходит за счет ростковой хрящевой ткани, которая нахо дится между окостеневшим эпифизом и метафизом. Рост кос тей в толщину происходит за счет надкостницы, при этом со стороны костномозгового пространства происходит увеличение размера кости в поперечнике.
Особенности черепа у детей
Череп новорожденного имеет более развитую мозговую часть по сравнению с лицевой частью и состоит из парных и непарных костей, которые разделяются швами. Швы закрываются к неона тальному периоду, зарастают полностью к 7 годам. Там, где сое диняются кости, в определенных местах образуются роднички:
1) большой — между лобными и теменными костями, размером 2,5 x 3 см;
2) малый — между затылочными и теменными костями;
3) боковые — по два с каждой стороны.
Если происходят раннее закрытие большого родничка и за ращение швов, это может свидетельствовать о микроцефалии.
Особенности позвоночника ребенка
Позвоночник у новорожденных не имеет изгибов, он прямой, с небольшой выпуклостью кзади. По мере развития двигатель ных умений развиваются и изгибы позвоночника:
1) шейный лордоз (изгиб кпереди) возникает, когда ребенок начинает держать голову;
2) грудной кифоз (изгиб кзади) возникает, когда ребенок само стоятельно садится;
3) поясничный лордоз появляется после 9—12 месяцев, когда ребенок начинает ходить.
Грудной кифоз окончательно формируется в 6—7 лет, поясничный лордоз — в школьном возрасте. В возрасте 5—6 лет центр тяжести находится ниже пупка, а к возрасту 13 лет — ни же уровня гребешков подвздошных костей.
Особенности грудной клетки ребенка
У ребенка на первом году жизни грудная клетка имеет бочко образную форму: широкая, ребра расположены горизонтально. Когда ребенок научился ходить, грудина несколько опускается, а ребра приобретают наклонное положение. Ребра ребенка лег ко прогибаются, глубина вдоха ребенка зависит от экскурсии диафрагмы.
Особенности трубчатых костей ребенка
У ребенка трубчатые кости состоят из определенных частей. Диафиз и эпифиз соединены между собой прослойкой хряща метафиза. В этих местах имеется богатое кровоснабжение и за медленный ток крови, что обеспечивает образование трубчатых костей.
Особенности костей таза ребенка
Кости таза у детей первого года жизни похожи на воронку. Тазовые кости по женскому и мужскому типу развиваются во время полового созревания.
Зубы. Сначала у ребенка прорезываются молочные зубы (см. табл. 11, 12).
По срокам прорезывания постоянных зубов оценивается уровень биологической зрелости. Количество появившихся постоянных зубов считается в сумме на верхней и нижней челюстях.
Меньшее количество зубов говорит о замедленном темпе развития постоянных зубов.
В определенной последовательности также происходит ста новление прикуса.
Прикус молочных зубов формируется к 2,5 года. Для него характерны: малые промежутки между зубами, отсутствие стер тости зубов, дистальные поверхности верхнего и нижнего рез цов расположены в одной фронтальной плоскости, верхние рез цы немного прикрывают нижние.
В возрасте 3,5—6 лет возникают межзубные щели, зубы сти раются, нижние и верхние не совпадают. Появляется прямой прикус. Молочный прикус имеет значение для развития речи и способности пережевывать пищу.
После начала прорезывания постоянных зубов появляется смешанный прикус, когда начинают появляться первые по стоянные зубы и выпадать молочные зубы.
В 5 лет появляются первые постоянные зубы, в 11 лет про резываются вторые моляры. Третьи моляры появляются в 17— 20 лет.
Существует формула прорезывания зубов:
где n — возраст ребенка.
Исследование костной системы проводится путем осмотра, который проводится сверху вниз. При этом обращается внима ние на форму и симметричность, участие грудной клетки в ак те дыхания, наличие деформации скелета. Оценивается осанка ребенка, когда он стоит. В случае нарушения осанки имеется боковое искривление позвоночника — сколиоз.
При осмотре верхних и нижних конечностей определяются их длина и наличие деформаций.
Осмотр костной системы проводится в определенной по следовательности: в фас, сбоку, со спины, определяется также нарушение походки.
По итогам осмотра составляется тестовая карта.
По результатам тестирования делаются следующие выводы:
1) без отклонений, когда по всем пунктам имеется отрицатель ный результат;
2) незначительные отклонения при положительных ответах по п. 3—7;
3) значительные отклонения при положительных ответах по п. 1, 2, 8, 9, 10. В этих случаях необходимы консультация ор топеда, более детальное обследование с применением рент генографического анализа.
Особенности развития мышечной системы ребенка
У эмбриона мышцы начинают закладываться на 6—7й не деле беременности. До 5 лет мышцы ребенка развиты недоста точно, мышечные волокна короткие, тонкие, нежные и почти не прощупываются в подкожножировом слое.
Мышцы детей нарастают к периоду полового развития. На пер вом году жизни они составляют 20—25% массы тела, к 8 годам — 27%, к 15 годам — 15—44%. Увеличение мышечной массы проис ходит за счет изменения размера каждой миофибриллы. В развитии мышц важную роль играет соответствующий возрасту двигатель ный режим, в более старшем возрасте — занятия спортом.
В развитии мышечной деятельности детей большую роль играют тренировки, повторяемость и совершенствование быст рых навыков. С ростом ребенка и развитием мышечного волок на увеличивается интенсивность нарастания мышечной силы. Показатели мышечной силы, определяемой с помощью динамо метрии. Наибольшее увеличение силы мышц происходит в воз расте 17—18 лет.
Различные мышцы развиваются неравномерно. В первые го ды жизни формируются крупные мышцы плеч и предплечий. До 5—6 лет развиваются двигательные умения, после 6—7 лет развиваются способности к письму, лепке, рисованию. С 8—9 лет нарастает объем мышц рук, ног, шеи, плечевого пояса. В период полового созревания отмечается прирост объема мышц рук, спины, ног. В 10—12 лет координация движений улучшается.
В периоде полового созревания изза нарастания массы мышц появляются угловатость, неловкость, резкость движений. Фи зические упражнения в этот период должны быть строго опре деленного объема.
При отсутствии двигательной нагрузки на мышцы (гипоки незии) возникает задержка развития мышц, могут развиться ожи рение, вегетососудистая дистония, нарушение роста костей.
Для различных видов спорта существует допустимый воз раст для занятий в детской спортивной школе с участием в со ревнованиях.
В 7—8 лет допускаются занятия спортивной, художествен ной гимнастикой, горными видами лыжного спорта, фигурным катанием на коньках.
С 9 лет разрешаются занятия на батуте, биатлон, лыжное двоеборье, прыжки с трамплина, шахматы.
В 10 лет разрешается начать занятия волейболом, баскетбо лом, борьбой, академической греблей, ручным мячом, фехто ванием, футболом, хоккеем.
В 12 лет — бокс, велосипед.
В 13 лет — тяжелая атлетика.
В 14 лет — стендовая стрельба.
Исследование мышечной системы ребенка
Исследование мышечной системы проводится визуально и инструментально.
Визуально и пальпаторно оцениваются степень и равномер ность развития мышечных групп, их тонус, сила, двигательную активность.
Мышечная сила у детей раннего возраста определяется по пыткой отнять игрушку. У детей более старшего возраста про водится ручная динамометрия.
При инструментальном обследовании мышечной системы измеряют механическую и электрическую возбудимость с по мощью электромиографов, хронаксимометров.
У детей мышечная система сильно отличается от взрослых. Но для сравнения нужно знать анатомию, физиологию и биохимию, но это не имеет такого значения перед тем, что нужно знать об особенностях мышечной системы у ребенка.
У ребенка развитие мышц происходит неравномерно. Сначала развиваются крупные мышцы плеч и предплечий, потом - мышцы кистей рук. По этой причине детям до 6 лет тяжело дается тонкая работа пальцами. В возрасте 6-7 лет ребенку намного легче заниматься письмом, рисованием, плетением, лепкой и т.п. В 8-9 лет у детей начинают укрепляться связки и нарастает мышечная масса, а к концу периода полового созревания закладывается основа мышечного статуса. После 15-летнего возраста опять начинают интенсивно развиваться мелкие мышцы, которые помогают довести до совершенства мелкие движения - координацию и точность.
Моторика у детей развивается скачкообразно, а не равномерно. Например, в возрасте 10-12 лет координация движений довольно хорошая, но длительное мышечное напряжение, а также длительная физическая работа не имеют высокой продуктивности. Также в период полового созревания нарушается гармоничность движений, что обусловлено интенсивным ростом мышечной массы и отставанием функции их регуляции.
У новорожденного ребенка сформированы все скелетные мышцы, но в целом мускулатура развита относительно слабо. На скелетные мышцы приходится 22% веса тела. У детей 8 лет мускулатура составляет 27% веса тела, к 15 годам отношение возрастает до 33%. У взрослых мужчин мускулатура составляет 40% веса тела, у женщин 35%. В соответствии с этим изменяются внешние формы тела, которые в значительной мере определяются развитием мускулатуры и подкожного жира. Для новорожденных и детей раннего возраста характерна цилиндрическая форма конечностей; она переходит в веретенообразную и коническую по мере развития мускулатуры и уменьшения подкожной жировой клетчатки. Во время первого ростового сдвига, наступающего в 5-6 лет. формируется мышечная масса. Становятся более выраженными половые различия форм тела, в частности мышечного рельефа.
Возрастные особенности имеются и в строении скелетных мышц. Мышечные волокна: у новорожденных имеют отчетливую поперечную исчерченность. Однако диаметр их значительно меньше (4-12 мкм), чем диаметр мышечных волокон взрослых (12-28 мкм). Рост мышечных волокон в толщину продолжается до 30-35 лет. За это время диаметр волокон увеличивается в 5-6 раз. Увеличение поперечника мышц в значительной мере происходит за счет утолщения волокон, хотя по мнению многих исследователей после рождения имеет место образование новых поперечнополосатых волокон.
Мышцы новорожденных имеют хорошо выраженную сосудистую сеть и сформированный нервный аппарат, однако соединительная ткань в них развита слабо. В детском возрасте происходит быстрое развитие перимизия. Формирование фасций, которые у новорожденных тонкие, рыхлые и легко отделяются от мышц, взаимно связано с функциональной активностью мышц и начинается с первых месяцев жизни ребенка.
В постнатальном периоде изменяются соотношения между мышечной и сухожильной частями мышц за счет увеличения сухожильного компонента. В связи с этим увеличивается площадь прикрепления сухожилий к костям и фасциям.
Закономерностью развития мышечной системы в постнатальном периоде является неравномерность роста отдельных мышечных групп. Установлен каудо-краниальный градиент роста для всей скелетной мускулатуры. Он выражается в том, что мускулатура каудальных частей тела растет быстрее, чем краниальных. Мышцы нижней конечности растут быстрее, чем мышцы туловища и верхней конечности. Последние, в свою очередь, обгоняют в росте мускулатуру головы. В мышцах конечностей наблюдается дистально-проксимальный градиент. В первые 8-9 лет жизни быстрее всего растут мышцы, приводящие в движение пальцы кисти. Мускулатура плеча увеличивается медленнее. Аналогичные отношения проявляются в росте мышц голени и бедра: первые растут быстрее, нежели вторые.
Все указанные анатомические изменения мышц тесно связаны с их функцией. Различия в темпах роста и сроках окончательного формирования мускулатуры отдельных частей тела соответствуют различиям в функциональной активности мышечных групп.
Мышцы спины, особенно глубокие, обеспечивающие вертикальное положение тела, у новорожденных и детей первых лет жизни развиты слабо и начинают интенсивно расти с 7 лет и особенно укрепляются у подростков с 12 до 16 лет. Волокна широчайшей мышцы спины тесно прилежат к наружной косой мышце живота, поэтому поясничный треугольник незаметен.
Среди мышц груди наиболее выражены возрастные особенности диафрагмы. У новорожденных и детей до 5 лет она расположена высоко, что связано с горизонтальным положением ребер. Купол диафрагмы выпуклый, уровень диафрагмы достигает VIII грудного позвонка у новорожденных, к 5 годам опускается до XI грудного позвонка, у взрослых соответствует XII грудному позвонку. У новорожденных хорошо развит поясничный отдел диафрагмы. Грудино-реберный и пояснично-реберный треугольники относительно широкие, сухожильная часть диафрагмы составляет лишь 12-15% ее площади, значительно меньше, чем у взрослых. К 7 годам диафрагма в целом и взаимоотношение ее частей приобретают черты характерные для взрослых. Поверхностные и особенно глубокие мышцы груди у новорожденных и детей первых лет жизни развиты слабо, они усиленно растут в 10-12 лет.
Мышцы живота у новорожденных также развиты недостаточно, не выражен рельеф передней брюшной стенки, апоневрозы широких мышц тонкие, мышечные слои живота с трудом отделяются друг от друга. Слабым развитием мышц, апоневрозов и фасций обусловлена выпуклая форма брюшной стенки у детей до 3-5 лет. Сухожильные перемычки прямой мышцы живота расположены высоко. Во влагалище прямой мышцы живота слабо развита задняя стенка. В белой линии живота в верхней ее части и в области пупка обнаруживаются истонченные участки. Пупочное кольцо расположено относительно низко, его верхний отдел слабее нижнего. Расстояние между прямыми мышцами по средней линии большое. Эти анатомические особенности ведут к предрасположению новорожденных и детей первых лет жизни к возникновению пупочных грыж.
Паховый канал у новорожденных короткий (10-15 мм), широкий. Поверхностное паховое кольцо имеет вид воронкообразного выпячивания, особенно заметное у девочек. Медиальная ножка, ограничивающая поверхностное паховое кольцо, развита слабее латеральной, отсутствуют межножковые волокна, которые появляются лишь на 2 году жизни. Задняя стенка пахового канала - поперечная фасция - очень тонкая, предбрюшинной клетчатки почти нет. Глубокое паховое кольцо в поперечной фасции относительно широкое (2-4 мм). В широком паховом канале новорожденных и детей первых месяцев жизни легче возникают грыжи. Окончательное формирование пахового канала происходит к 3 годам.
В связи с высоким положением мочевого пузыря отсутствует надпузырная ямка. Срединная пупочная связка короткая и толстая. Складка брюшины, обусловленная нижней надчревной артерией (латеральная пупочная складка) развита слабо, поэтому граница между латеральной и медиальной паховыми ямками выражена нерезко. Медиальная пупочная складка, образованная за счет пупочной артерии отчетливая.
Мышцы головы (жевательные и мимические) у новорожденных развиты слабо. Среди мимических мышц исключение составляют лишь круговая мышца рта и щечная мышца, обеспечивающие акт сосания. Сухожильный шлем развит недостаточно и очень рыхло соединяется с надкостницей, что способствует образованию гематом во время родов. Жевательные мышцы становятся толще и сильнее в период прорезывания зубов (особенно коренных). В этот период появляется сравнительно большое количество жировой клетчатки между листками височной фасции, над скуловой дугой, а также кнаружи от щечной мышцы (жировой комок Биша), что придает лицу детей первых месяцев жизни округлые очертания.
Мышцы шеи и их сухожильные части у новорожденных развиты слабо. Переднее и заднее брюшки двубрюшной мышцы лежат горизонтально по прямой линии, что связано с положением на одном уровне шиловидного отростка и тела подъязычной кости. Грудино-ключично-сосковая мышца слабая, ее функция проявляется в 2-3 месяца, когда ребенок начинает держать голову. Пластинки шейных фасций у новорожденных рыхлые, тонкие, в межфасциальных пространствах мало рыхлой соединительной ткани, ее количество увеличивается к 6-7 годам. Шея у ребенка относительно короткая вследствие высокого стояния грудной клетки, поэтому у детей до 2-3 лет треугольники шеи расположены выше в связи с чем отличается ориентация сосудисто-нервных образований шеи. Топографически образования шеи достигают положения, свойственного взрослым, к 15 годам, а окончательное формирование мышц шеи происходит к 20 годам.
Мышцы конечностей у новорожденного развиты слабо. В связи с большей длиной сократительной (контрактильной) части мышц (мышечное брюшко значительно длиннее сухожильной части) объем конечностей, особенно в области предплечья и голени, почти одинаков в проксимальном и дистальном отделах, что придает этим отделам конечностей цилиндрическую форму. У взрослых в нижней трети предплечья и голени расположены только сухожилия мышц и поэтому предплечье и голень имеют конусовидную форму. Глубокие мышцы конечностей дифференцированы нечетко и представлены у новорожденных общими мышечными пластами. Мышцы верхних конечностей у новорожденных составляют 27% всей мышечной массы, нижней - 38% (у взрослых соответственно 28% и 54%). Мышцы верхних и нижних конечностей интенсивно начинают развиваться в 5-6 лет, а затем в период полового созревания, причем в первую очередь дифференцируются мышцы дистальных отделов - мышцы кисти и стопы.
Костно-фиброзные каналы и синовиальные влагалища у новорожденных сформированы, но синовиальное влагалище мизинца не сообщается с общим синовиальным мешком запястья (эта связь устанавливается в течение первого года жизни).
Мышечная и сосудистая лакуны бедра у новорожденных широкие, расположены более вертикально, чем у взрослых, в связи с воронкообразной формой таза. Овальная ямка широкая, расположена высоко, непосредственно под лакунарной связкой, которая хорошо развита у новорожденных.
Аномалии и варианты мышечной системы проявляются в появлении дополнительных мышц, различной их топографии, вариантах начала и прикрепления, особенностей соотношения частей мышц.
Дополнительные мышцы встречаются как атавизмы (развитие ушных мышц, чрезмерное развитие платизмы и т.д.).
Топографические особенности проявляются в том, что иногда соседние мышцы частично или полностью сливаются друг с другом, например, длинная и короткая лучевые разгибатели, короткая головка двуглавой мышцы плеча и клювовидно-плечевая мышца, мышечные брюшки больше- и малоберцовой мышц.
Значительной вариабельности подвержена форма мышц. Различную форму очень часто имеет подключичная мышца, квадратный пронатор, мышцы ладони и др.
Чаще всего встречаются варианты начала и прикрепления мышц, они могут начинаться на большей или меньшей поверхности, например, ягодичные мышцы, прямая мышца живота. Встречаются добавочные точки начала и прикрепления, например, малая грудная мышца может прикрепляться не к клювовидному отростку, а к акромиону или к буграм плечевой кости.
В некоторых случаях происходит атипичное обособление частей мышц, например, полное обособление грудинной и ключичной частей грудино-ключично-сосковой мышцы, обособление реберно-грудинной и ключичной частей большой грудной мышцы, появление дополнительных или редукция сухожильных перемычек прямой мышцы и др.
В редких случаях может наблюдаться врожденная полная или частичная аплазия целых групп мышц.
